關于使用HClO的專家組建議

專家小組建議1：先用HClO清潔傷口（如果需要），然后根據需要進行清創(chuàng)，并嚴格按照標準原則（如傷口管理TIME原則）準備傷口床。

傷口床準備是為治療傷口而開發(fā)的諸多標準中的一部分。2003年，在傷口護理專家會議上，提出了一種這樣的傷口管理標準，名為TIME原則，針對壞死組織、感染或炎癥、濕性平衡、創(chuàng)面邊緣四個方面。

然而，傷口護理研究人員一直擔心，從業(yè)人員不能像他們期望的那樣頻繁地清理傷口，因此將TIME原則改為DIME原則，以此強調清創(chuàng)的重要性。最近的一項大型回顧性研究（病例數N=312744）結果證明，經常性的清創(chuàng)有利于所有類型的傷口更好愈合。

目前可用的幾種清創(chuàng)技術包括外科手術清創(chuàng)、外科器械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)、生物清創(chuàng)和機械清創(chuàng)。外科器械清創(chuàng)通常是大多數慢性傷口的首選，因為它速度快且有助于將慢性傷口轉化為急性傷口，從而清除失去活力的組織和衰老的細胞。雖然外科器械清創(chuàng)被認為是相對保守的，但是仍需要從業(yè)者具有相當專業(yè)的知識和技能，包括解剖學知識、可識別存活或死亡組織、能處理諸如出血等并發(fā)癥的能力。手術清創(chuàng)通常是在有大面積清創(chuàng)需要且有明顯感染風險的情況下進行，通常需在全身麻醉或局部麻醉情況下進行，因此須在手術開始之前征得患者的同意。

清潔主要是清除破損的組織碎屑和傷口表面病原體，清潔與清創(chuàng)并不一樣。此外，并不是所有傷口都需要清潔，尤其是顆粒狀傷口。因此，常規(guī)的護理流程是：先用HClO清洗傷口，然后根據需要進行清創(chuàng)。

根據臨床實踐指南，與清創(chuàng)和清洗相比，燒傷創(chuàng)面與慢性創(chuàng)面的處理方法相似，但也要取決于燒傷程度以及是否應去除水泡等。

專家小組建議2：根據傷口的病因，結合最佳方法，用HClO治療感染傷口。

幾十年來，對于何時采樣（即在什么條件下）與何時培養(yǎng)（而不是通過臨床癥狀確定感染）一直沒有很好的解決辦法，這也使得急性傷口和慢性傷口的感染管理變得更加復雜和困難，最終可能導致培養(yǎng)結果并非由引起感染的代表性微生物造成。

治療傷口感染的標準方法是口服抗生素，對更嚴重的感染使用靜脈注射抗生素。但當前市場上幾乎沒有新抗生素出現，抗生素的過度使用導致了細菌耐藥性增加。雖然更嚴格的管理可以緩解細菌耐藥性增加的問題，但在傷口護理領域，一些研究人員提出使用高濃度抗生素進行局部靶向治療，而不是全身使用抗生素，這或許是一個更好的方法，但現在還不知道這種方法是否會被采用；同時，也不知道全身使用抗生素以后是否會導致其他問題。此外，還有人認為，如果微生物篩查能更快、更廣泛、更準確（例如，根據分子診斷的結果開發(fā)出個性化的局部療法），傷口將會更快愈合。在這種情況下，雖然使用HClO不會消除對抗生素的需要，但卻可以增強治療能力和加速傷口愈合，同時HClO本身并不會引起進一步的抗生素耐藥和不良副作用。這也就是說，一般情況下，HClO的使用應與治療傷口感染的最佳方案相結合，下面將對此進行總結：

DFUs（糖尿病足潰瘍）。對于糖尿病足潰瘍，美國傳染病學會（IDSA）建議：臨床未感染的傷口不應使用抗生素治療；對所有感染的傷口可開抗生素治療處方，但需注意與適當的傷口護理聯(lián)合治療，否則效果是不好的；臨床醫(yī)生應需根據感染的嚴重程度和可能的病原體種類，有經驗性地選擇抗生素治療方案；最終治療方案應基于傷口標本培養(yǎng)情況、敏感性測試結果以及患者對經驗療法的臨床反應來最終確定；治療途徑主要取決于感染的嚴重程度（對于所有重癥和某些中度DFU患者的治療，如果患者全身狀況良好且傷口標本培養(yǎng)結果是可獲得的，則至少在最初階段應用口服藥物；臨床醫(yī)生在大多數輕度和許多中等程度的感染中使用高生物利用度的口服抗生素，對某些選定的輕度表面感染進行局部治療；持續(xù)進行抗生素治療，直到感染癥狀消失，但不能在傷口愈合的整個過程中都使用抗生素；軟組織感染的最初抗生素療程為，輕度感染的病程大約為1-2周，中度至重度感染的病程大約2-3周。

VLUs（下肢靜脈潰瘍）。對于下肢靜脈潰瘍感染，血管外科手術學會和美國靜脈論壇建議：在沒有證明感染的臨床證據時，不應使用抗生素治療或殺菌；當下肢靜脈潰瘍組織處微生物數量>1×10⁶?CFU/g且有臨床感染癥狀，可采用抗菌治療；對于有毒或有抗性的細菌，抗生素的使用效果會比較低，將機械破壞和抗生素治療相結合最有可能根除此類感染；具有傷口感染臨床癥狀的下肢靜脈潰瘍，應在傷口培養(yǎng)物敏感性的指導下使用全身抗生素治療；除非傷口持續(xù)性感染，否則首選口服抗生素，抗生素連續(xù)用藥時間應限制為2周，此過程中避免使用局部抗菌藥物。

PU（壓力性潰瘍）。美國國家壓力性潰瘍咨詢小組（NPUAP），歐洲壓力性潰瘍咨詢小組（EPUAP）和泛太平洋壓力性潰瘍損傷聯(lián)盟建議：根據《清潔和清創(chuàng)指南》，應降低壓力性潰瘍細菌數量和生物膜量；在一定的時間內，使用組織強度適當、無毒的局部消毒劑來控制細菌數量；局部消毒劑與持續(xù)性清創(chuàng)術結合使用，以控制并去除愈合傷口過程中可疑的生物膜；在清創(chuàng)術完成之前，應在嚴重的壓力性潰瘍感染或污染中使用磺胺嘧啶銀或醫(yī)用級蜂蜜。除非在特殊情況下，對病人的治療幫助超過抗生素副作用和耐藥性的風險，否則在壓力性潰瘍治療中應限制使用局部抗生素；對于血液培養(yǎng)陽性、蜂窩織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應綜合征（SIRS）或敗血癥等，有全身感染臨床癥狀者應使用全身抗生素。

Surgical wounds（外科手術傷口）。IDSA建議：外科手術部位感染時，應拆除縫合線、切開引流；輔助性全身抗菌治療并非常規(guī)治療方式，但與切口和引流結合，可能有利于治療與顯著系統(tǒng)性反應相關的手術部位感染，例如紅斑和硬結從傷口邊緣延伸> 5 cm，溫度> 38.5 ℃，心率> 110次/分鐘、白細胞（WBC）計數> 12000 /μL；對于軀干、頭頸或四肢進行清潔手術后出現手術部位感染且有全身感染跡象的患者，需要進行一個短暫的系統(tǒng)性抗菌治療；推薦使用第一代頭孢菌素或抗葡萄球菌青霉素治療甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），或當耐甲氧西林金黃色葡萄球菌危險因素高時，推薦使用萬古霉素、利奈唑胺、達普霉素、特拉文或頭孢洛林；對于在腋下、胃腸道、會陰或女性生殖道手術后的感染，建議使用對革蘭氏陰性細菌和厭氧菌有活性的藥物，例如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)用。

Burn injuries（燒傷）。美國燒傷協(xié)會的指南沒有專門討論過燒傷感染，但針對燒傷的臨床實踐指南指出：預防性抗生素不能作為燒傷患者的常規(guī)用藥，因為它們不能降低感染的風險；僅對已知感染類型的患者使用抗生素，并按敏感度開具處方；在燒傷后的初期，患者可能會經歷發(fā)熱期，發(fā)熱與最初損傷產生的大量熱源的釋放有關，這雖然不一定表明發(fā)生感染，但應進行監(jiān)測。在最新的研究進展中，Dries指出：在一般危重癥護理實踐中，敗血癥是一種需要經驗性抗生素的病狀，并且需要在短暫的經驗性治療過程中治愈感染。此外，燒傷類文獻支持在微生物數量未達閾值時即可停用抗生素。

專家小組建議3：對于感染的傷口，用HClO治療15分鐘，可以是內部治療，也可以是用溶液覆蓋傷口。

到目前為止，還沒有可靠的臨床試驗數據來指導如何將HClO用在傷口。因此，基于臨床試驗實踐結果，有以下幾種可能性：

l?清創(chuàng)后傷口沖洗，沖洗建議時間為15分鐘

??使用低壓注射器

??局部包裹傷口并使用導管滴注

??腹腔內注射（使用或不使用超聲均可）

l?滴注結合另一種療法，例如NPWT（間歇輸注負壓傷口治療）

l?浸漬到敷料中并固定在傷口上，每天換敷料

根據專家組共同討論后得到的建議是：HClO可在病灶內使用，也可以在清創(chuàng)后用溶液處理傷口15分鐘。在HClO使用后，無需用水或生理鹽水對其進行沖洗。

ECAS溶液（主成分為HClO）適應癥

美國食品藥品管理局（FDA）已根據501（k）中的規(guī)定，對醫(yī)療保健專業(yè)人員使用的所有ECAS溶液進行了認證：

l?糖尿病足潰瘍

l?下肢靜脈潰瘍

l?壓力性潰瘍

l?術后傷口

l?一級和二級燒傷

l?移植物和供體位點（不是所有溶液）

此類ECAS溶液屬于非處方制劑（OTC），只適用于輕微擦傷、撕裂、輕微刺激和完整的皮膚。

HClO的未來

HClO在糖尿病足潰瘍和膿毒性手術傷口中有較為充分的證據，但在某些傷口（如燒傷）中，HClO使用率相對較低。需要適當有力的對照試驗和隊列研究來驗證HClO在預防感染、治療和改善傷口愈合方面的功效或有效性，包括傷口周圍參數和患者的病癥，尤其是下肢靜脈潰瘍、壓力性潰瘍和燒傷創(chuàng)面。此外，還需要在各種環(huán)境中進行試驗，尤其是長期護理過程中，感染控制方面的資源一般都非常有限。

局限性

由于對使用HClO的臨床研究綜述可能遺漏了一些研究，故與不同傷口類型相關的證據水平可能會改變。同時，缺乏試驗來測試HClO在傷口上的使用方法，因此將來可能會更改建議，以更好地反應最有方法。

結論

技術更為先進的HClO溶液現已用于預防和治療多種不同傷口類型的感染中。從體外研究結果來看，其抗菌活性與其他消毒劑相當，但其安全性與其他抗菌劑相反，HClO溶液不但不會損害傷口，反而還能在解決感染問題的同時促進傷口愈合。在人體臨床試驗中，相關結論的證據水平根據所治療傷口的類型而有所不同，但對于糖尿病足潰瘍和膿毒性手術傷口的研究證據是非常充分的。今后還需要通過進一步的研究來確定HClO溶液在壓力性潰瘍、下肢靜脈潰瘍和燒傷中的作用，以及確定其最佳的使用方法。

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